जिल्ला विकास समितिको कार्यालय, गोरखामा तपाईलाई स्वागत छ।

जन्म दर्ता

१. नवजात शिशुको विवरण

वडा नं
नाम
जन्म मिति
जन्मस्थान
लिङ्ग
जन्मेको किसिम
कुनै शाररिक विकृति
२. नवजात शिशुको बाजेको नाम थर

३. नवजात शिशुको बाबुको आमाको विवरण


  बाबुको आमाको
नाम थर
स्थायी ठेगाना
शिशु जन्मदाको उमेर
जन्म भएको देश
नागरिकता
शिक्षा
धर्म
मातृभाषा
यो शिशु समेत गरी हाल सम्म
जन्मेको सन्तान संख्या
XXXX
यो शिशु समेत गरी जिवित
सन्तान संख्या
XXXX
शिशु जन्मदा मद्धत गर्ने व्यक्ति XXXX
विवाह भएको साल

सूचकको विवरण


नाम
नवजात शिशुसँगको नाता
ठेगाना
नागरिकता लिएको
नोट :– यो फाराम सँगै संलग्न गर्नुपर्ने कागजातहरु
१) बाबु / आमाको नागरिकताको सक्कल र नक्कल दुबै पेश गर्ने –१ ।
२) बसाई सरि आएको खण्डमा बसाई सराईको प्रमाण–पत्रको सक्कल र नक्कल दुबै पेश गर्ने –१ ।